| ВВЕДЕНИЕ Колебания веса, беременность, возраст, хирургические вмешательства и другие факторы приводят к появлению избытков кожи и подкожной клетчатки, расслаблению апоневроза с формированием диастаза прямых мышц живота. Абдоминопластика – вмешательство, направленное на исправление контуров передней брюшной стенки. Метод абдоминопластики появился во Франции в конце XIX века, когда в 1890 году Demars и Marx объявили о первой дермолипэктомии, а спустя некоторое время, в 1899 году, была опубликована статья «О поперечной абдоминальной липэктомии». Изначально основное внимание уделялось устранению грыжевых выпячиваний, а не эстетическим аспектам. Современные методы, напротив, направлены на коррекцию контуров брюшной стенки с достижением как можно более эстетичного результата. Именно на создание малотравматичных техник, при которых обеспечивается возможность образования коротких, малозаметных послеоперационных рубцов, и направлены разработки в этой области. АВТОРСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Мы подразделяем абдоминопластику на: – классическую; – миниабдоминопластику; – абдоминопластику по редко используемым методикам. 1. Классическая абдоминопластика. При выполнении классического варианта производится разрез в нижних отделах живота, диссекция и иссечение избытков кожно-жирового лоскута, укрепление апо-невроза (чаще в виде его пликации при наличии диастаза прямых мышц живота) и транспозиция пупка. По вектору натяжения лоскута в классической абдоминопластике различают: – традиционную абдоминопластику по Pitanguy, при которой лоскут натягивается преимуществен- но в вертикальном направлении (рис.1); – напряженно-боковую абдоминопластику (highlateral- tension abdominoplasty) по Lockwood, при которой лоскут натягивают в латеральном направлении (рис.2). Современной модификацией классической абдоминопластики является липоабдоминопластика Saldanha. Комбинация с липосакцией позволяет уменьшить боковую отслойку лоскута и снизить травматизацию мягких тканей передней брюшной стенки. 2. Миниабдоминопластика. К ней мы относим методы, направленные на устранение диастаза прямых мышц, иссечение избытков кожно-жирового лоскута в нижних отделах живота без транспозиции пупка. Здесь мы выделяем три группы: – эндоскопическая миниабдоминопластика – ушивание диастаза прямых мышц живота с применением эндоскопической техники, без иссечения кожно-жирового лоскута (рис. 3). Различают Северо-Американский вариант по Johnson и Южно-Американский по Fario–Correa. В первом случае пликация апоневроза осуществляется через два разреза в надлобковой области и вертикальный разрез в пупке, а во втором – через Y-образный разрез в области пупка и прокол в надлобковой области; – дермолипопластика – тщательная липосакция (обычно – ультразвуковая), деэпидермизация и пликация избытков кожно-жирового лоскута; – эксцизионная миниабдоминопластика – иссечение избытков кожно-жирового лоскута в надлобковой области и ушивание диастаза (horseshoe abdominoplasty triple plication miniabdominoplasty)(рис.4). 3. Абдоминопластика по редко используемым методикам. К этой группе относятся, например, реверсивная вертикальная и fleur-de-lis абдоминопластики. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ За период с 2006 по 2008 год к нам обратились 83 пациентки по поводу релаксации передней брюшной стенки. В 77 (92%) случаях произведена классическая абдоминопластика, в остальных 6 (7%) – миниабдоминопластика, в том числе 1 (1%) – эндоскопическая. Мы не используем редкие методики, опасаясь осложнений и сомневаясь в возможности получения хорошего эстетического результата. Выбор методики в конкретном случае определялся степенью и направлением смещения кожно-жирового лоскута, а также состоянием его микроциркуляторного русла. Клинические примеры приведены на рис. 5–8. Так, учитывая наличие в анамнезе у пациентки С. (рис.6) вредной привычки (курения), а у пациентки Ф. (рис.7) – сопутствующей патологии (атеросклероз), было принято решение в этих случаях перераспределить максимальное натяжение в латеральном направ-лении для уменьшения риска ишемии центрального, хуже снабжаемого кровью отдела лоскута. Как видно на рис. 8, у пациентки отсутствовали кожные избытки передней брюшной стенки, а деформация контура затрагивала только нижние отделы живота. ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ Разнообразие методик исправления формы передней брюшной стенки определяется множеством анатомических особенностей пациентов и причин, приводящих к нарушению формы живота. Поэтому невозможно выявить какую-либо одну технику, которая в каждом конкретном случае удовлетворяла бы всем требованиям хирурга и пациента. Возможность получения хорошего воспроизводимого результата базируется на сочетании достоинств имеющихся в арсенале хирурга методов. Так, классическая абдоминопластика, более показанная пациентам со значительными изменениями передней брюшной стенки, с успехом дополняется липосакцией боковых и верхних отделов лоскута и эндоскопическим выделением сосудистонервных перфорантов при мобилизации верхних отделов лоскута. Весьма эффективна комбинация абдоминопластики и герниопластики при наличии вентральных грыж, в том числе – методом «ненатяжной герниопластики» с применением синтетических сеток. Основываясь на нашем опыте таких реконструктивно-восстановительных операций, мы убедились, что риск рецидива грыжи снижается при сочетании герниопластики и панникулэктомии. Заслуживает внимания тот факт, что у трех пациентов после комбинированной абдомино–герниопластики мы наблюдали спонтанное снижение веса, нормализацию аппетита и улучшение самочувствия. Можно отметить положительное влияние абдоминопластики на контур верхней трети бедер и лобковую область. При операции происходит подтяжка данных зон, что значительно улучшает результат. Для предотвращения осложнений при классической абдоминопластике мы интраоперационно применяем превентивные меры: сохраняем 2–3 мм ткани на апоневрозе вне области швов (для профилактики лимфореи) и накладываем разгрузочные (промежуточные) швы между кожножировым лоскутом и апоневрозом (для уменьшения объема послеоперационной полости). Миниабдоминопластика прекрасно решает проблемы при незначительной деформации передней брюшной стенки и подходит пациентам с минимальным растяжением апоневроза. В комбинации с липосакцией прилегающих отделов миниабдоминопластика позволяет получить оптимальный результат при минимальной травматизации и сокращении восстановительного периода. Применение методик, адекватных имеющимся проблемам, сокращает реабилитационный период, что немаловажно для работающих пациентов. Тем более очевидны преимущества эндоскопической абдоминопластики, при которой инцизионная отслойка тканей минимальна и ограничивается площадью диастаза прямых мышц. Применение эндоскопической техники позволяет максимально сократить длину послеоперационных рубцов и уменьшает риск развития послеоперационных осложнений, таких как гематома, серома, некроз лоскута. В заключение можно отметить, что применение современных методик, адекватных индивидуальным особенностям, позволяет достичь оптимального результата. Наблюдаемые тенденции развития абдоминопластики определяются повышением эффективности имеющихся и разработкой новых, менее инвазивных методик. | | | | | | Рис. 1. Традиционная абдоминопластика Традиционная абдоминопластика | Рис. 2. Напряженно-боковая абдоминопластика Напряженно-боковая абдоминопластика | Рис. 3. Эндоскопическая миниабдоминопластика Эндоскопическая миниабдоминопластика | Рис. 4. Эксцизионная миниабдоминопластика Эксцизионная миниабдоминопластика | | | | | Рис. 5. Пациентка К. 28 лет, диагноз: Пациентка К. 28 лет, диагноз: послеродовые изменения передней брюшной стенки, избытки кожно-жирового лоскута, расхождение прямых мышц живота. Вид до операции (а); через 3 месяца после операции (б). Произведена традиционная абдоминопластика: резекция кожно-жирового фартука, пликация диастаза прямых мышц живота, транспозиция пупка | Рис. 6. Пациентка С. 24 лет, диагноз: Пациентка С. 24 лет, диагноз: послеродовые изменения , релаксация передней брюшной стенки. Вид до операции (а); через 7 месяцев после операции (б). Произведена напряженно-боковая абдоминопластика (High-lateral-tension abdominoplasty по Lockwood): пликация диастаза прямых мышц живота, транспозиция пупка, резекция кожно-жирового фартука, преим | | | | | Рис. 7. Пациентка Ф. 60 лет, диагноз: релаксация передней брюшной стенки. Вид до операции (а); через 6 месяцев после операции (б). Произведена напряженно- боковая абдоминопластика (high-lateraltension abdominoplasty по Lockwood): пликация диастаза прямых мышц живота, транспозиция пупка, резекция кожно-жирового фартука, преимущественно латеральная тракция лоскута | Рис. 8. Пациентка Г. 30 лет, диагноз: состояние после надвлагалищной ампутации матки, гипертрофический рубец, релаксация передней брюшной стенки. Вид до операции (а); через 6 месяцев после операции (б). Произведена эндоскопическая абдоминопластика: пликация диастаза прямых мышц живота | Д. Г. Агапов, кандидат медицинских наук, пластический хирург, заведующий отделением пластической хирургии, клиника «Скандинавия» А. В. Побережная, пластический хирург, клиника «ОстМедКонсалт» Санкт-Петербург, Россия |
