| Андрогенетическая алопеция (АГА) — это наследственное поредение волос под воздействием андрогенов у генетически предрасположенных мужчин и женщин. Подобный тип облысения наблюдается наиболее часто в популяциях. Тип наследования у мужчин — полигенный или ауто сомно-доминантный; у женщин — аутосомно-рецессивный. К выводу о том, что андрогены не только влияют, но и являются основной причиной развития обычного облысения по мужскому типу, привели следующие наблюдения, обобщенные J.B.Hamilton: • мужчины, кастрированные в юности, практически никогда не страдают облысением;
• у мужчин, кастрированных после пубертатного периода, облысение разной степени отмечается до кастрации, но не после;
• облысение или поредение волос не наблюдается у мужчин, если тестикулярная недостаточность развилась до пубертатного периода;
• у мужчин, леченных физиологическими дозами тестостерона, отмечается прогрессирование облысения, прекращающееся после прерывания терапии андрогенами. Автор также установил, что фенотипическая выраженность андрогензависимого облысения генетически обусловлена, а обычное облысение у мужчин на самом деле является андрогенетической алопецией. Клинические особенности диффузного поредения волос и их классификация были предложены при описании последовательности стадий облысения у мужчин. Различают 5 стадий облысения: I — выпадение волос вдоль передней границы оволосения; II — образование двусторонних залысин на лбу и поредение волос на темени; III — прогрессирующее выпадение волос на лбу и темени; IV — слияние очагов облысения на лбу и темени; V — полное симметричное облысение лобно-теменной области. В итоге на волосистой части головы остается только узкая кайма волос на висках и затылке, которые при АГА никогда не выпадают. Позднее было установлено, что обычное облысение у женщин также является андрогенетической алопецией. Начинаясь в юношеском или молодом возрасте, облысение полностью проявляется к 40 годам. Алопеция начинается с диффузного выпадения волос в лобно-теменной области; в области лба рост волос, как правило, сохраняется. Было предложено выделять три стадии последовательного диффузного поредения волос у женщин: I — видимое облысение темени и сохранение роста волос в области лба; II — выраженное облысение темени; III — полное облысение лобно-теменной области. Этиология и патогенез. Рост и выпадение волос регулируются дигидротестостероном, который образуется из тестострона в тканях-мишенях. Этот гормон стимулирует выпадение андроген-независимых волос на волосистой части головы и рост андрогензависимых волос на лице, в подмышках и на лобке. У мужчин основными андрогенами, циркулирующими в коже головы, являются несвязанный тестостерон и несвязанный дигидротестостерон, у женщин — андростендион, дегидроэпиандростерон и незначительное количество несвязанного тестостерона. Результатом метаболизма этих гормонов в коже головы является местная выработка дигидротестостерона, очень медленно осуществляемая в кератиноцитах волоса при участии фермента 5α-редуктазы 1-го типа. Уровень дигидротестостерона в коже головы пациентов, страдающих облысением, значительно выше. В чувствительных волосяных фолликулах кожи головы дигидротестостерон связывается с рецептором андрогенов, после чего комплекс гормон—рецептор активирует гены, отвечающие за последовательную трансформацию больших терминальных фолликулов в фолликулы меньшего размера. Результат действия андрогенов на генетически предрасположенный волосяной фолликул — прогрессирующее сокращение фазы анагена. Это приводит к появлению более коротких и тонких волос, плохо покрывающих кожу головы. Наличие уменьшенных в размерах волос различной длины и диаметра — признак АГА. Со временем пораженные фолликулы могут разрушаться, общее число фолликулов в коже скальпа уменьшается, что подтверждают результаты биопсий. Современные представления о биологии волосяных фолликулов свидетельствуют, что в те¬чение анагена кожный сосочек находится в активном состоянии. Васкуляризированные синтезирующие образования, содержащие свободные массы клеток кожного сосочка, находятся непосредственно под клетками фолликулярного матрикса, которые пролиферируют и последовательно дифференцируются в волосяные волокна, формируя волосяной стержень. Объем волосяного стержня определяется размерами фолликулярной матрицы, которая формируется в результате сигналов активации, поступающих из кожного сосочка. Клетки кожного сосочка содержат насыщаемые рецепторы андрогенов, плотность которых увеличена в андрогенчувствительных областях. Предполагается, что андрогены связываются с рецепторами в генетически предрасположенных кожных сосочках; они изменяют размер сосочка и выработку факторов роста. В последующем это приводит к изменению (уменьшению) размеров фолликула при его вступлении в фазу анагена. Кандидатами на роль системы факторов роста, обладающих подобными эффектами, являются инсулиноподобные факторы роста I и II (ИПФР1 и ИПФР2), связывающий их протеин (ИПФРСП) и их рецепторы (ИПФРр). Другими молекулами, участвующими в патогенезе перехода терминальных волос в пушковые, являются ароматаза, фактор роста стволовых клеток и 5α-редуктаза 1-го и 2-го типа. Характерная особенность клинической картины алопеции объясняется различной плотностью андрогенных рецепторов в волосяных фолликулах на разных участках скальпа. У молодых мужчин и женщин с АГА в волосяных фолликулах кожи лобной части по сравнению с волосяными фолликулами затылочной области головы имеется большее количество рецепторов андрогенов, повышенный уровень 5α-редуктазы, пониженный уровень цитохрома ароматазы Р-450 (под воздействием которого происходит синтез из тестостерона эстрадиола). Несмотря на общность этиопатогенетических механизмов развития диффузного поредения волос у лиц обоего пола, женщины никогда не лысеют полностью. Различия в клинике АГА у мужчин и женщин объясняются следующим: уровень 5α-редуктазы приблизительно в 3 раза выше в коже головы у мужчин, чем у женщин; в коже головы у женщин отмечается более высокий уровень ароматазы по сравнению с мужчинами, в коже затылка, не подверженной облысению, уровень ароматазы приблизительно в 2 раза выше по сравнению с этим показателем в коже лба при облысении в этой области; у женщин во фронтальной области на 40% меньше андрогенных рецепторов. Различие клинической картины при АГА обусловлено также и ингибирующим действием прогестерона на 5α-редуктазу; у мужчин уровень тестостерона в крови значительно выше, чем у женщин, следовательно, в тканях-мишенях образуется больше дигидротестостерона. Жалобы и клиника. Пациенты с АГА предъявляют жалобы на поредение волос, постепенное уменьшение их объема на голове. Иногда, если патологический процесс носит прогрессирующий характер, больные жалуются и на усиленное выпа¬дение волос. У мужчин сначала отодвигается передняя линия роста волос на лбу и образуются две симметричные залысины. Затем формируется лысина, чаще на темени. У женщин отмечается диффузное поредение волос на темени, реже на темени и макушке, диффузное поредение волос в области лобно-височных углов лба. Полного облысения у женщин, как правило, не наступает. В очагах облысения волосы истончены и укорочены, со временем происходит их замена пушковыми волосами, потом они исчезают полностью. На облысевших участках кожа гладкая, блестящая, устья волосяных фолликулов не определяются. Часто заболеванию сопутствует себорея, реже — себорейный дерматит волосистой части головы. Для исключения эндокринной патологии при осмотре молодых женщин следует обратить внимание на признаки вирилизации: обыкновенные угри, рост волос на лице в области бороды и усов, на груди вокруг сосков, избыточное оволосение туловища и конечностей, оволосение лобка по мужскому типу.
Эндокринная патология у большинства больных АГА, как мужчин, так и женщин, отсутствует. Диагностика. Диагноз ставится на основании анамнеза, в том числе семейного, отягощенного при АГА, и характерной клинической картины заболевания.
Дифференциальный диагноз проводится с атипичными формами гнездной алопеции, диффузным выпадением волос при вторичном рецидивном сифилисе, железодефицитной анемией, гипотиреозом, тиреотоксикозом, системной красной волчанкой, себорейным дерматитом, с телогеновой алопецией и трихотилломанией. При подозрении на избыточную секрецию андрогенов, у женщин с жалобами на нарушение менструального цикла, бесплодие, угри, гирсутизм, вирилизацию определяют уровни свободного и общего тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, 17-оксипрогестерона (при повышенном уровне тестостерона), пролактина. Для исключения других причин диффузного поредения волос проводят общий анализ крови, определяют уровень сывороточного железа, ферритина и железосвязывающую способность сыво¬ротки; определяют уровень ТТГ и тироксина. Лечение. Заболевание прогрессирует медленно; оно может развиваться годами и десятилетиями. Целью лечения является увеличение волосяного покрова кожи головы и предотвращение поредения волос в будущем. Эффективность восстанов¬ления волосяного покрова зависит от плотности сохранившихся волосяных фолликулов. В России для стимуляции роста волос у мужчин используют 2% и 5% растворы миноксидила для местного применения под торговым названием «Регейн». Препарат способен улучшить волосяной покров путем увеличения диаметра имеющихся волос и предотвращения поредения волос в будущем. Первый эффект достигается за счет усиления про-лиферативной активности эпителиальных клеток волос у основания фолликула, появления более крупных, нормально оформленных фолликулов, способных продуцировать остистый волос. Предотвращение поредения волос объясняется удлинением фазы анагена в волосяных фолликулах, обуслов¬ленным действием миноксидила. Однако препарат не способен полностью восстановить утраченные волосы, не эффективен он и у мужчин с отсутствием видимых волос в височных областях. Наиболее удовлетворительный эффект от лечения минокси-дилом отмечается у пациентов с поредением волос, соответствующим I—II стадии (по Hamilton) или наличием множества волос уменьшенных размеров. Для увеличения волосяного покрова кожи головы лечение проводится 9 мес и заключается в двукратных ежедневных аппликациях лосьона на волосистую часть головы. Для поддержания достигнутого лечебного эффекта через 2—3 мес курс следует повторять. Если лечение прекращают, достигнутый эффект может исчезнуть в течение ближайших 6—12 мес, а плотность волосяного покрова станет такой, какой была до лечения. Во многих странах для лечения АГА у мужчин с успехом применяют пероральный препарат финастерид — конкурентный ингибитор 5α-реду-ктазы 2-го типа, подавляющий превращение тестостерона в дигидротестостерон. Препарат применяют длительно (не менее года) в дозе 1 мг в день. В России этот препарат пока не зарегистрирован и не входит в перечень лекарственных средств, разрешенных к применению МЗ РФ.
Для лечения АГА у женщин также используют миноксидил. Так как облысение у женщин может быть вызвано комплексом факторов, то при установлении и устранении других вероятных причин лечение 2% раствором миноксидила дает наилучший результат. Эффективным препаратом при лечении женщин с АГА является спиронолактон. Применяя спиронолактон, женщина должна предохраняться от беременности, так как препарат обладает потенциальным тератогенным действием на плод мужского пола. Спиронолактон, относительная связывающая активность которого равна 67% по сравнению с дигидротестостероном, обладает выраженным сродством к рецепторам андрогенов. Препарат замедляет биосинтез тестостерона, что приводит к понижению уровня последнего в плазме. Спиронолактон предотвращает дальнейшее выпадение волос, но не способствует возобновлению их роста. Радикальным средством для решения проблемы АГА является трансплантация собственных волос, для которой используют графты с так называемой донорской зоны — нижней части затылочной и височных областей, содержащие волосяные фолликулы с низкой плотностью андрогенных рецепторов. Операцию проводят под местной анестезией. Однако и в этом случае возможна частичная утрата пересаженных волос. Для достижения удовлетворительного результата имеет значение возраст пациента. Оптимальным считается возраст около 30 лет и старше, когда границы возможной потери волос становятся более очевидными. После операции трансплантации волос следует применять миноксидил для сохранения достигнутого эффекта. |
